PRIVADO VERSUS PÚBLICO
LA SANIDAD SE LA JUEGA
Hay ocasiones en las que, a pesar de todos los esfuerzos de los liberales, incluso de los anarcoliberales, el mercado sufre algún fallo. No les importa, ellos a lo suyo, con esa perseverancia suya, tan protestante. No, nunca reconocerán los fallos del mercado y en todo caso, si los admiten, aseguran que el propio mercado los corrige. Pero ahí están:
La información asimétrica. Cuando algunos de los agentes que intervienen en las transacciones tienen una información que no esta disponible para otros, por lo que la determinación de precios puede ser manipulada.
La competencia imperfecta. Cuando no existe pluralidad de oferta ni de demanda, o cuando se dan exagerados desequilibrios de poder entre los extremos de la transacción (monopolios, monopsonios, oligopolios, etc.). En todos los casos se altera la posibilidad de algunos agentes de influir en el precio de las cosas.
La existencia de externalidades. La producción de las empresas produce unos efectos negativos que, en su mayoría, no son asumidos por las empresas, como puede ser la contaminación, que supone un coste social que alguien tiene que asumir y solventar.
La provisión de “bienes públicos”. El mercado no proporciona ciertos bienes que son de interés general y de acceso a todos, sin posibilidad de exclusión. Un claro ejemplo pueden ser los faros, un servicio en el que no entra el mercado porque difícilmente podría obtener un pago compensatorio al servicio que prestan.
En este último ejemplo de los faros es evidente que el Estado debe responder a la necesidad palpable de su existencia. Pero de la misma manera, cuando el mercado falla en cualquiera de las demás condiciones básicas de funcionamiento, el Estado debe responder para asegurar una oferta adecuada de los servicios públicos necesarios, como pueden ser los trasportes, el suministro de agua, la educación, la seguridad y la defensa o la sanidad. Esa intervención del Estado se hace a través de políticas públicas que pueden abarcar todos o algunos de los siguientes aspectos: la regulación, la financiación o la provisión de los servicios públicos.
Centrándonos en la cuestión de la sanidad, se distinguen tres modalidades principales de sistemas sanitarios:
-
El liberal o de aseguramiento privado.
-
El conservador o corporativista de seguros sociales.
-
El de asistencia universal.
En el primero, el liberal, la primacía en la provisión de servicios la tiene los actores privados del mercado que ofertan una serie de seguros privados, que pueden ser pagados directamente por los asegurados, pero que también pueden estar ligados a contratos laborales (como sucede a menudo en los EEUU). En este sistema la intervención de las administraciones públicas se reduce a asegurar unos mínimos de asistencia que abarcan a la población más desfavorecida o dependiente (ejemplo son los programas MEDICARE o MEDICAID en los EEUU). Uno de los aspectos negativos que tiene es que se da frecuentemente el fenómeno de segmentación social en función de la renta.
En el sistema corporativista de seguros sociales (modelo Bismarck) el mercado está mas centrado en la financiación y la provisión de servicios es sobre todo pública, aunque deja alguna parcela de servicios en manos privadas (sobre todo en sociedades sin ánimo de lucro). El aseguramiento está ligado al empleo, normalmente mediante cotizaciones empresariales y del trabajador. La segmentación social también se da en este sistema, aunque de manera muy inferior al sistema anterior, dado que las coberturas de este sistema son mayores y que el Estado asume una asistencia más amplia para los sectores sociales no cubiertos por el sistema de seguros sociales. Este sistema es el habitual en el centro de Europa y en los países del antiguo bloque soviético.
El modelo universalistase caracteriza por la gratuidad de acceso a los servicios, una cobertura prácticamente total, la financiación por impuestos y por que los efectos sobre la segmentación social debidos a la renta son prácticamente nulos. El papel del Estado en este caso es clave, pues interviene tanto en la regulación, como en la financiación y la provisión de servicios. El sistema universal podría asociarse a los Estados del Bienestar de tipo socialdemócrata, como en el caso de los países escandinavos que lo adoptaron, pero no sólo se implantó en ellos, de hecho este sistema se adoptó por el Reino Unido, considerado como un Estado del Bienestar de tipo liberal y por países del sur de Europa que han desarrollado un Estado del Bienestar muy particular denominado “mediterráneo” o “familiarista”.
Este sistema, además de la heterogeneidad en cuanto al sistema de bienestar en el que se desarrolla, también se ha visto afectado por una creciente heterogeneidad en aspectos de provisión y gestión. Por ejemplo, en lo referente a la provisión, la atención primaria en Reino Unido está atendida por profesionales liberales pagados por el National Health Service (NHS) según los pacientes registrados en sus listas, mientras que en España los profesionales trabajan en centros de atención primaria del Servicio Nacional de Salud (SNS) y su remuneración es fija en su mayor parte, aunque complementada por una cantidad dependiente del número de pacientes asistidos (aproximadamente un 15% de la remuneración total). En el aspecto de centros hospitalarios se dan diversas combinaciones en cuanto a la titularidad de estos, variando entre la exclusivamente pública y la privada, pasando por la modalidad de concierto. En cuanto a la gestión se da también una gama amplia de modalidades desde la, hasta hace poco, más centralizada del Reino Unido, hasta la más descentralizada de Suecia que ha dejado la gestión en el nivel municipal, pasando por la española que ha dividido el SNS en 17 Sistemas Regionales de Salud (SRS).
Como puede observarse en la tabla siguiente, los sistemas sanitarios universalistas son los que menos gasto suponen respecto al PIB, debido a un mayor control del gasto y a una menor demanda inducida por la oferta, lo que supone también un menor gasto en tecnología sanitaria.
Como puede observarse en la tabla siguiente, los sistemas sanitarios universalistas son los que menos gasto suponen respecto al PIB, debido a un mayor control del gasto y a una menor demanda inducida por la oferta, lo que supone también un menor gasto en tecnología sanitaria.
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Cobertura sanitaria
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Gasto sanitario
% PIB
|
Gasto público
% gasto
Sanitario total
|
Gasto farmacéutico
% PIB
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Seguro Social
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Francia
|
99,9
|
11,6
|
79
|
1,8
|
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Universal
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España
|
99,8 (actualizado)
|
9,3
|
73
|
1,6
|
|
Italia
|
100
|
9,2
|
78
|
1,5
|
|
|
Noruega
|
100
|
9,3
|
85
|
0,6
|
|
|
Liberal
|
EEUU
|
84,9
|
17,7
|
49
|
2,1
|
Fuente OCDE 2014
Las tendencias actuales en todos los modelos, después de una época de incremento de gasto que se extendió hasta el 2009, son de moderación y contención de este, en consonancia con las políticas de consolidación fiscal que se adoptaron después de la última crisis económica. Por otro lado, dada la composición demográfica actual y su tendencia, parece que la sociedad requiere un cambio de atención en la provisión de servicios, debiendo prestar una mayor atención a las enfermedades crónicas y las discapacidades que a las enfermedades agudas. Posiblemente también van a ser patentes ciertas desigualdades, debidas a la polarización de rentas que trae consigo la globalización y, como consecuencia, se podrá observar cierta segmentación social en el ámbito de la sanidad. La tecnología en el ámbito sanitario está muy valorada y lo estará más, lo que supone un incremento de gasto, en contradicción con las políticas de contención, por ello es previsible que la aplicación de la tecnología sea menos intensa en la atención a los procesos crónicos asociados al envejecimiento.
Por lo expuesto hasta ahora, uno de los objetivos de todos los sistemas sanitarios es la reducción de costes y para esa finalidad se han diseñado tres caminos que en ocasiones se superponen.
El primero de estos caminos se empezó a recorrer hace tiempo, se trataba de la aplicación en el ámbito de la sanidad de los procedimientos de la Nueva Gestión Pública (NGP). La estrella de esta novedad era la externalización de servicios. En un principio solo se recurrió a la externalización de los servicios auxiliares o periféricos como lavanderías, restauración, limpieza, control de accesos y mantenimiento de instalaciones. Posteriormente se continuó con la externalización de la contratación de personal sanitario, gestión de hospitales, laboratorios de análisis clínicos y se utilizó el sistema de creación de fundaciones para, escapando del control de las administraciones, dar más autonomía a la gestión. Ulteriormente, se procedió a la reducción de la intervención de las administraciones públicas en la provisión directa de servicios e incluso en la financiación. Este proceso fue generalizado en los sistemas sanitarios de los países del centro y este europeo de la antigua órbita soviética, en los que se pasó a una privatización generalizada de los sistemas públicos de sanidad.
El segundo camino elegido para la contención del gasto sanitario fue el de proceder a la descentralizaciónde los sistemas sanitarios centralizados, con la que se conseguía la dilución del gasto, pero no creo que la contención. Las excusas para proceder por ese camino eran un mayor conocimiento, por cercanía, de los costos y de las necesidades y prioridades en la provisión de servicios, un estímulo de la competencia, una mejor coordinación entre los niveles de atención del sistema y una mayor facilidad para la introducción de procesos de innovación organizativos. Por el contrario, este camino disminuía la posibilidad de la aplicación de la economía de escala, la capacidad de resistencia ante presiones de la oferta del mercado sanitario y la posibilidad de proporcionar con eficiencia servicios altamente especializados, además de romper en muchas ocasiones con el principio de igualdad de los ciudadanos y provocar un crecimiento irracional de la cantidad de servicios. Tan es así que en el norte de Europa se han dado procesos de recentralización, por lo menos de las funciones reguladoras, ya que en ocasiones las únicas razones que llevaron a la descentralización tuvieron motivaciones políticas tales como las reivindicaciones de autogobierno o, como he dicho antes, la dilución del gasto público.
El tercer camino que se diseñó fue el desarrollo de Sistemas Integrados de Gestión Sanitaria. En este caso se trataba de integrar diferentes niveles de atención sanitaria e incluso a los servicios de atención socioasistencial. Las denominadas Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) se desarrollaron con bastante éxito en Holanda y los países nórdicos, dado el alto nivel previo de programas de protección social. En Suecia y Dinamarca estos servicios integrados se pusieron bajo el control de las autoridades municipales. También es de reseñar la experiencia del Reino Unido con sus Primary Care Groups(PCG) y sus hospitales sociosanitarios comunitarios, organizaciones que también fueron establecidas en Holanda.
Veamos lo que ha sucedido y está sucediendo en nuestro país. España migró por la Ley 14/1986 de un sistema de seguro social centralizado, basado en las denominadas “igualas” o pago por cartilla, sistema similar al empleado actualmente en la atención primaria de Francia y en una red hospitalaria bastante avanzada, a otro del tipo universalista, que a su vez ha sido transformado por un proceso de descentralización y paralelamente, en todas las CCAA, por la NGP. La descentralización comenzó en el año 1981 con Cataluña y acabó el 17 de diciembre de 2001, fecha en que se efectuaron las transferencias a las últimas 10 CCAA. Actualmente la dificultad reguladora del Estado es patente y se puede observar una desigualdad entre los españoles de diferentes CCAA, en lo que se refiere al acceso a la sanidad, además de las desventajas anteriormente comentadas sobre la descentralización de los sistemas sanitarios.
La introducción de la NGP en el SNS, en realidad se ha llevado a cabo en todas las CCAA, procediendo en todas ellas a externalizaciones, estuvieran o no justificadas y fueran o no necesarias. En algunas de ellas la externalización ha puesto en manos privadas la atención primaria y hospitalaria a la población de las comarcas por concesión administrativa, poniendo a su disposición la infraestructura que anteriormente utilizaba la administración pública. En Cataluña se han creado Consorcios Sanitarios en los que la gestión y provisión de servicios está también manos privadas. En la CA de Madrid también se ha procedido a una externalización casi completa de la gestión y provisión de servicios.
Sin embargo el gasto sanitario, no ha descendido, más bien al contrario. Ni la aplicación profunda de la NGP, ni la descentralización lo ha conseguido. Con la descentralización, a parte de la ventaja de la cercanía de los servicios a la población, sólo se ha logrado repartir el pastel del presupuesto correspondiente a las CCAA entre una serie de entidades privadas que se han hecho con los servicios externalizados, además de incrementar el numero de funcionarios de la administración no directamente implicados en la provisión de la atención sanitaria primaria u hospitalaria.
A las externalizaciones de los servicios que antes he denominado periféricos no tengo nada que objetar, pero la de servicios tan esenciales como los análisis clínicos, la contratación de personal sanitario o la gestión de hospitales y no digamos la provisión directa de asistencia sanitaria, son para mi un error grave que valdría la pena corregir. Con ello se ganaría, sin lugar a duda, en calidad de los servicios. Y de eso sabemos los que hemos conocido el SNS antes de la aplicación de las medidas de reforma, sabemos que el personal sanitario, era más adecuado en número a las necesidades de una atención de calidad y sabemos también que ya era entonces sometido a un proceso de selección riguroso y en su gran mayoría se dedicaba a su profesión con eficacia, además sabía gestionar hospitales y centros de salud y sabía atender a la población sin las prisas que está exigiendo el nuevo sistema de gestión.
A las externalizaciones de los servicios que antes he denominado periféricos no tengo nada que objetar, pero la de servicios tan esenciales como los análisis clínicos, la contratación de personal sanitario o la gestión de hospitales y no digamos la provisión directa de asistencia sanitaria, son para mi un error grave que valdría la pena corregir. Con ello se ganaría, sin lugar a duda, en calidad de los servicios. Y de eso sabemos los que hemos conocido el SNS antes de la aplicación de las medidas de reforma, sabemos que el personal sanitario, era más adecuado en número a las necesidades de una atención de calidad y sabemos también que ya era entonces sometido a un proceso de selección riguroso y en su gran mayoría se dedicaba a su profesión con eficacia, además sabía gestionar hospitales y centros de salud y sabía atender a la población sin las prisas que está exigiendo el nuevo sistema de gestión.
Por otro lado el personal sanitario en el sistema que yo recuerdo, antes de la aplicación de las reformas en los diferentes SRS, tenía contratos fijos y por lo tanto tenía cierta permanencia en sus puestos de trabajo, lo que redundaba en una mayor experiencia y eficacia. Ahora el personal sanitario está sometido en algunos casos a la presión de las prisas en la atención a los pacientes, de la permanente temporalidad y de la percepción de unos salarios que no se corresponden ni con su preparación ni con la responsabilidad de su trabajo.
No se puede perder la confianza en la capacidad de gestión de los profesionales de la sanidad, no se puede poner en manos privadas lo que se ha logrado construir con los impuestos de todos los españoles desde antes de la transición, ni se puede poner en situación de inseguridad y temporalidad a tanto personal del sistema sanitario, para repartir los dividendos de esos impuestos entre unos cuantos “supuestos gestores”. Y eso es lo que se ha estado haciendo por lo menos desde la entrada en vigor de la Ley 15/1997 sobre Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del SNS, promulgada tras los debates parlamentarios suscitados por la presentación del Informe Abril Martorell de 1991.
LUIS BAILE ROY
3 comentarios en “NUESTRO SISTEMA SANITARIO”
Bonita y gran Alocución. Saludos
Unknown es J. J. Guillén
Muy interesante